З А Я В Л Е Н И Е

З А Я В Л Е Н И Е


Я, ФИО, год рождения (либо ФИО доверенного лица, действую на основании доверенности (№ доверенности) выданной мне моим отпрыском, ФИО). Ставлю Вас в известность, что я имею последующие жалобы на состояние здоровья: тщательно обрисовать жалобы на состояние здоровья.

Я (мой доверитель) обследован в _______ (указать мед учреждение).Мне поставлены последующие диагнозы: (указать диагнозы) и даны советы (указать советы).Я нуждаюсь в лечении и наблюдении по месту проживания.

На основании вышеизложенного,

ПРОШУ:

1. Поставить меня на диспансерный учет к врачу-специалисту (указать спеца).

2. Оформить и выдать мне (либо моему представителю по доверенности) заверенную соответствующим образом копию (карты) формы-30 (карты диспансерного наблюдения)

3. Письменный ответ на данное заявление выслать по адресу: (либо выдать на руки ФИО).

Припоминаю, что, в согласовании со ст. 31 Федерального закона «Основы законодательства Русской Федерации об охране здоровья граждан» (№ 5487–1 от 22 июля 1993 года), каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии собственного здоровья, конкретно знакомиться с мед документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других профессионалов. По просьбе гражданина ему предоставляются копии мед документов, отражающих состояние его здоровья.

Обращаю Ваше внимание на то, что, в согласовании со ст. 5.39 Кодекса Русской Федерации об административных правонарушениях, отказ в предоставлении гражданину инфы является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 5 до 10 малых размеров оплаты труда. Отказ в предоставлении гражданину инфы подпадает также под ст. 140 Уголовного кодекса Русской Федерации.

Прилагаю результаты обследований (результаты стационарного либо амбулаторного обследований) на (указать количество) листах:

Справка (указать мед учреждение, номер справки и дату обследования); Акт о вложении, подписанный очевидцами (эталон № 12)

ДАТА ПОДПИСЬ

Запрос в детскую больницу о необходимости дополнительной диагностики (эталон № 10)

1. Главному доктору ДПО №___ Санкт-Петербурга,

(адресок детской больницы)

Копии:

2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Либо

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

3. Отдел по здравоохранению _______________района

(почтовый адресок)

4. Мед страховая компания, в какой парень застрахован

(почтовый адресок)

От (ФИО пациента)

Адресок для ответа







Возможно Вам будут интересны работы похожие на: З А Я В Л Е Н И Е:


Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Cпециально для Вас подготовлен образовательный документ: З А Я В Л Е Н И Е