Е.А. Катунина

Е.А. Катунина


Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее болезнь мозга, в базе которого лежит дегенерация нигростриарных нейронов и возникающий в связи с этим дисбаланс нейромедиаторов: дофамина, ацетилхолина, серотонина, норадреналина. Проявляется триадой симптомов: брадикинезией, тремором, мышечной ригидностью.

Болезнь в первый раз было описано Дж. Паркинсоном в 1817 году в эссе «Дрожательный паралич». Этапными открытиями, обогатившими представления о природе заболевания, можно считать описание дегенерации меланинсодержащих клеток темной субстанции К.П. Третьяковым (1919) и выявление недостатка дофамина в базальных ганглиях H. Ehringer и O. Hornykiewicz (1960).

Распространенность заболевания варьирует от 100 до 350 на 100.000 населения, увеличиваясь с годами. Мужчины хворают несколько почаще, чем дамы.

Этиология. Невзирая на практически 200-летнию историю исследования, этиология БП остается предметом обсуждений, но более обоснованной на сегодня признается точка зрения о многофакторной природе заболевания. Согласно современным представлениям, в развитии БП имеет значение взаимодействие генетических и средовых причин. Значение генетических причин подтверждается бессчетными исследовательскими работами, проведенными с внедрением разных методических подходов. Во-1-х, для БП имеется точная тенденция к внутрисемейному скоплению случаев заболевания, а наиблежайшие родственники нездоровых имеют в 2-7 раз более высочайший риск развитии БП по сопоставлению с общепопуляционным. Установлена более высочайшая конкордантность по БП посреди монозиготных близнецов (55%) по сопоставлению с дизиготными (18%). Во-2-х, результаты анализа генетических ассоциаций проявили определенную роль «аллелей риска» ряда кандидатных генов, имеющих значение в функционировании нейронов темного вещества. В-3-х, применение позитронно-эмиссионной томографии позволяет верифицировать доклиническую дисфункцию нигростриарной дофаминергической системы у клинически здоровых братьев и сестер.



На нынешний момент идентифицировано как минимум 11 хромосомных локусов и 7 самостоятельных генов, которые предположительно кодируют расположенность к БП (таблица 1). Мутации на 4 хромосоме в гене белка a-синуклеина приводят к его гиперпродукции и патологической агрегации. Альфа-синуклеин является главным компонентом телец Леви - эозинофильных включений в цитоплазме тел нейронов и служит морфологическим признаком дегенеративного процесса в мозге. Внутриклеточные скопления a-синуклеина могут перекрыть исходный сектор аксона, нарушая аксональный ток, либо препятствовать работе внутриклеточных органелл. Мутации на 4 хромосоме приводят к развитию аутосомно-доминатного типа заболевания. Конфигурации на 6 хромосоме в гене белка паркина приводят к развитию ювенильного паркинсонизма с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Таблица 1. Гены, предположительно кодирующие расположенность к БП

Ген Хромосома Тип наследования
PARK 1/ α-synuclein 4q 21-23 Аутосомно-доминантный
PARK 2/ Parkin 6q 25.2-27.6 Аутосомно-рецессивный
PARK 3 2p13 Аутосомно-доминантный
PARK 4 4p16 Аутосомно-доминантный
PARK 5/ UCH-LI 4p15 Аутосомно-доминантный
PARK 6 1p37 Аутосомно-рецессивный
PARK 7/ DJ-1 1p38 Аутосомно-рецессивный
PARK 8 Аутосомно-рецессивный
PARK 9 1p36 Аутосомно-рецессивный

Есть данные о митохондриальном типе наследования – через цитоплазму материнской яйцеклетки, что приводит к наследственно обусловленным изменениям в митохондриальной цепи и нарушению продукции АТФ в дофаминергических нейронах.

Вероятен сцепленный с Х-хромосомой тип наследования. Мутации в локусе DYT3, расположенном на Х-хромосоме в районе Xq13, также могут быть несут ответственность за развитие БП.

Таким макаром, болезнь Паркинсона характеризуется генетической гетерогенностью. Генетическая «предуготованность», может быть, наращивает чувствительность нигростриарной системы к воздействию старения и причин среды.


Загрузка...

Огромное значение имеет возрастной фактор. Болезнь Паркинсона относится к числу болезней приклонного возраста. С повышением возраста происходит утрата части пула дофаминергических нейронов в малогабаритной части темной субстанции. Каждое десятилетие число нигральных нейронов понижается на 10%. С годами понижается активность фермента тирозин - гидроксилазы, регулирующего синтез дофамина. В процессе старения в дофаминергических нейронах скапливается так именуемый пигмент старения – меланин, метаболиты которого владеют нейротоксическими качествами. Возрастает уязвимость нейронов темной субстанции к воздействию свободных радикалов, которые образуются в процессе окисления дофамина. Активность антиоксидантной системы с годами падает, и накапливающиеся свободные радикалы оказывают повреждающее воздействие на нейрональные структуры.

Не считая того, увеличивается чувствительность дофаминсинтезирующих нейронов к пропаркинсоническим агентам. Пропаркинсонические характеристики обнаружены у многих экзогенных (средовых) токсинов: моно и дисульфид углерода, марганец, цианиды, гербициды, пестициды, продукты кобальтовой и ртутной индустрии, пиридиновые производные органических растворителей.

Патогенез. Клиническая картина заболевания проявляется при понижении дофамина в стриатуме на 60-80% от уровня возрастной нормы. В итоге этого появляется дисбаланс нейромедиаторов: недочет дофамина и относительный переизбыток ацетилхолина. Это приводит к нарушению соотношения возбуждающих и тормозных воздействий снутри базальных ганглиев. Развивается чрезмерная тормозная активность базальных ганглиев по отношению к коре, что приводит к развитию акинезии и ригидности. Появление тремора связывают с усилением спонтанной осцилляторной активности нейронов полосатого тела и зрительного бугра.

Клинические проявления. Болезнь развивается в большей степени в возрасте 55-70 лет. Особенностью ранешних стадий заболевания Паркинсона является превалирование симптомов с одной стороны (гемитип). Ядро медицинской картины составляет триада симптомов – брадикинезия, тремор покоя, мышечная ригидность. Болезнь может начаться с каждого из этих симптомов, а в следующем к нему присоединяются другие. 4-ый важный признак заболевания постуральная неустойчивость - обычно присоединяется на более поздней стадии заболевания. Зависимо от доминирования тех либо других симптомов выделяют: акинетико-ригидную, ригидно-дрожательную, дрожательно-ригидную, дрожательную. Симптомы почаще распространяются с дистальных отделов руки на проксимальные отделы руки и дальше на дистальные и проксимальные отделы ноги. При прогрессировании заболевания клинические проявления генерализуются.

Брадикинезия представляет собой понижение спонтанной двигательной активности. В особенности затруднено начало движения: нездоровому бывает тяжело встать со стула, сделать 1-ый шаг, поменять положение тела в кровати. Походка становится замедленной, шаркающей. В последствии присоединяются пропульсии и латеропульсии. Распространение гипокинезии на мускулы лица приводит к гипомимии, лицо становится маскообразным.

Тремор. Для БП характерен тремор покоя в дистальных отделах руки либо ноги. В мышцах кисти наблюдаются движения по типу «скатывания пилюль» либо «счета монет». При прогрессировании заболевания тремор может распространяться на проксимальные отделы конечностей и получать более непростой нрав. Амплитуда тремора может изменяться зависимо от чувственно состояния пациента, но его частота остается постоянной 4-6 Гц. У неких нездоровых при генерализации процесса отмечается тремор головы, нижней челюсти, губ, языка.

Мышечная ригидность представляет собой пластическое увеличение мышечного тонуса, обусловленное одновременным напряжением мускул агонистов и антагонистов. Мышечная ригидность затрудняет произвольные движения. При наложении тремора на пластический тонус возникает симптом «зубчатого колеса». Доминирование ригидности в вентральных мышечных группах приводит к сгибанию головы и сгорбленной позе.

Постуральные нарушения складываются из нарушения позы, статики, походки. Нездоровые с БП имеют соответствующий внешний облик: голова опущена, туловище наклонено вперед, руки согнуты в локтях, лицо маскообразно. Ходьба маленькими шагами, шаркающая, при всем этом руки не совершают синергичных движении во время ходьбы (ахейрокинез). При попытке начать движение появляется симптом «топтания», туловище наклоняется вперед, а ноги остаются «прилипшими» к полу, часто в этот момент появляются спонтанные падения.

Вегетативная дефицитность. Для нездоровых с БП свойственны такие вегетативные нарушения как слюнотечение, запоры, расстройства мочеиспускания, импотенция, ортостатическая гипотензия, сальность кожных покровов.

Высшие корковые функции. На поздних стадиях заболевания у 60% нездоровых с БП развивается деменция.

Течение заболевания прогрессирующее. Закономерна смена стадий гемипаркинсонизма и двухсторонних нарушений. Почти всегда погибель нездоровых БП наступает у обездвиженных нездоровых от соматических осложнений – бронхопневмонии, уросепсиса и других заразных осложнений.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз БП ставится на основании клинических критериев. Более нередко употребляют аспекты, предложенные Hughes и соавт. (1992), которые включают: 1) проявление и наличие в течение года 2-ух из 3-х главных симптомов паркинсонизма (гипокинезии, ригидности, тремора); 2) однобокий дебют этих симптомов (либо значимая асимметрия сначала заболевания); 3) эффективность препаратов леводопы. Аспектами исключения заболевания Паркинсона служат: 1) острое начало заболевания и следующее «ступенчатое» прогрессирование; 2) анамнестические указания на энцефалит с нарушением функции глазодвигательных нервишек и нарушением сна; 3) парез взгляда по вертикали (ввысь); 4) наличие неврологических симптомов, отражающих вовлечение в процесс других отделов нервной системы (пирамидные, мозжечковые и др.).

При заболевания Паркинсона в большинстве случаев приходится проводить дифференциальный диагноз с эссенциальным тремором и сосудистым паркинсонизмом.

Эссенциальный тремор (ЭТ) - это наследное, аутосомно-доминантное болезнь, проявляющееся одним единственным симптомом - дрожанием. В большинстве случаев дрожание начинается в руках либо в голове в юном возрасте и очень медлительно прогрессирует. Нездоровые длительное время способны сохранять работоспособность. Для эссенциального тремора типично отсутствие гипокинезии и мышечной ригидности. Более действенными продуктами для исцеления ЭТ являются бета-блокаторы.

Для сосудистого паркинсонизма типично двухстороннее начало заболевания и относительная симметричность симптоматики. Тремор покоя отсутствует. При сосудистом паркинсонизме очень стремительно развиваются нарушения ходьбы с маленькой шаркающей походкой и постуральная неустойчивость с частыми падениями. Препараты леводопы малоэффективны. Болезнь в большинстве случаев развивается через несколько месяцев после острого нарушения мозгового кровообращения либо в итоге долгого течения приобретенной сосудистой мозговой дефицитности. Течение болезнь ступенеобразное, ухудшение связано с усугублением сосудистого процесса. Исцеление – сосудистыми продуктами.

Исцеление. Нейротрансмиттерный дисбаланс при БП характеризуется понижением уровня дофамина в связи с дегенерацией нигростриарных нейронов и относительным увеличением активности холинергических и глутаматергических систем. Для понижения активности холинергической системы используют холинолитики (циклодол), глутамтергической - препараты амантадина. Для корректировки недостатка дофамина - препараты леводопы, ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) типа В, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), агонисты дофаминовых рецепторов (ДА).

Дофасодержащие препараты являются «золотым» эталоном исцеления. До внедрения в практику исцеления леводопой смертность при БП в 3 раза превосходила среднюю смертность в аналогичной по возрасту популяции, а средняя длительность жизни составляла 9 лет. При лечении дофасодержащими продуктами длительность и смертность нездоровых некординально отличается от соответственной возрастной группы населения.

Сам дофамин не просачивается через гематоэнцефалический барьер, потому употребляется его предшественник - леводопа, которая в мозге метаболизируется в дофамин. В текущее время употребляются такие препараты как мадопар, наком, дуэллин, тидомет, синдопа. Применение дофасодержащих средств начинают с малой дозы, равномерно наращивая дозу. Препараты леводопы принимаются повсевременно и позволяют существенно уменьшить выраженность всех симптомов паркинсонизма.

Но после 5-7 лет приёма дофасодержащих препаратов эффективность их понижается, возникают двигательные флуктуации и фармацевтические дискинезии. Пациенты замечают, что симптомы БП начинают ворачиваться либо становятся более выраженными за некое время до приема последующей дозы продукта (парадокс «истощения дозы»). Потом периоды ухудшения двигательных расстройств становятся более резкими и непредсказуемыми. Возникает резкий переход меж включением двигательной активности и неожиданным ее прекращением (периоды включения-выключения; «on-off» периоды). На пике деяния продукта возникает хореиформный гиперкинез, существенно нарушающий жизнедеятельность нездоровых.

Вероятными причинами этих конфигураций являются прогрессирующая дегенерация нигростриарных нейронов и утрата их возможности к синтезу дофамина, изменение функции дофаминовых рецепторов.

С целью корректировки двигательных флуктуаций используют средства, поддерживающие уровень дофамина – игибиторы МАО-В (селегелин) и ингибиторы КОМТ (энтакапон, толкапон).

Агонисты дофаминовых рецепторов (бромкриптин, проноран, мирапекс) действуют в «обход» дегенерирующих нигростриарных нейронов, стимулируя дофаминовые сенсоры в стриатуме. Их применение показано как на ранешних стадиях заболевания (до приема леводопы), так и в купе с дофазаместительной терапией. Нейропротективный эффект агонистов дофаминовых рецепторов, подтвержденный в опыте, делает их применение желаемым на ранешних стадиях заболевания.

Для понижения активности холинергической системы употребляют холинолитики (циклодол). Холинолитики позволяют уменьшить выраженность тремора, в наименьшей степени оказывают влияние на акинезию и ригидность, но из-за побочных эффектов применение холинолитиков у пенсионеров ограничено.

Амантадины (мидантан, ПК-Мерц) являются антагонистами глутамата и понижают патологическое действие глутамата на нигральные нейроны, в связи с чем подразумевается у их наличие нейропротективного эффекта. Не считая того, амантадины наращивают синтез дофамина в пресинаптических терминалях, его высвобождение в синаптическую щель и уменьшают оборотный захват дофамина в синаптической щели. Предназначение амантадинов приводит к уменьшению мышечной ригидности, акинезии. В наименьшей степени препараты оказывают влияние на тремор.

Нейрохирургическое исцеление. В текущее время используются стререотаксические деструктивные способы (вентролатеральная таламотомия, паллидотомия, субталамотомия и их композиция) и стимуляционные способы (имплантация электродов в подкорковые структуры с следующей их приобретенной электростимуляцией). В опыте разрабатываются способы внутримозговой имплантации дофаминергических нейронов мезэнцефалона зародыша человека.

Стимуляционные и разрушающие стереотаксические вмешательства имеют целью прерывание патологически функционирующих паллидо-таламических и таламо-кортикальных связей при БП. После операции миниатюризируется степень двигательных нарушений, выраженность фармацевтических дискинезий, что позволяет понизить суточную дозу противопаркинсонических средств.




Возможно Вам будут интересны работы похожие на: Е.А. Катунина:


Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Похожый реферат

Cпециально для Вас подготовлен образовательный документ: Е.А. Катунина